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姓 名

曾 用 名

性 别

照片

（一寸免冠）

出生年月

政治面貌

入党（团）时 间

公民身份证

号 码

考 生 号

录取高校

专业名称

录取通知书编 号

学制

高考分数

高校地址

及 邮 编

招生部门

联系电话

家庭住址

及 邮 编

联系电话

批准入伍地县级人民政府征兵办公室审核意见

同学经我办批准，于 年 月入伍服义务兵役，入伍批准书编号为： ，入伍通知书编号为： 。

经办人签字： 县级征兵办（盖章）

联系电话： 年 月 日

录取高校

审批意见

根据《中华人民共和国兵役法》第55条规定，同意为 同学办理保留入学资格手续，其录取通知书编号为： ，保留入学资格通知书编号为： 。

经办人签字： 学校（盖章）

联系电话： 年 月 日

备注：1.此表由县（市、区）人民政府征兵办公室印制；2.此表一式两份，由入伍地县（市、区）人民政府征兵办公室审核盖章后寄交录取高校，录取高校审核盖章后本单位留存一份，寄给录取学生入伍地县（市、区）人民政府征兵办公室保存一份。